Диагностика и дифференциальная диагностика

Симптомокомплекс, свойственный неязвенной диспепсии, не является специфичным, поэтому диагностика этого синдрома строится в соответствии с его определением на исключении заболеваний, входящих в круг органической диспепсии (в первую очередь язвенной болезни, рака желудка, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы). Необходимо также помнить о возможности вторичного нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, при сахарном диабете, системной склеродермии).

При обследовании больных в обязательном порядке проводятся клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гастродуоденоскопия, по показаниям - рентгенологическое исследование со взвесью сульфата бария, компьютерная томография. При наличии симптомов, указывающих на нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, применяют электрогастрографию, сцинтиграфию желудка с изотопами технеция и индия.

При постановке диагноза неязвенной диспепсии необходимо обязательно обращать внимание на наличие так называемых симптомов тревоги (alarm symptoms) или «красных флагов» (red flags), обнаружение которых исключает диагноз неязвенной диспепсии и требует проведения тщательного диагностического поиска с целью выявления более серьезного органического заболевания.

Симптомами тревоги у больных с синдромом диспепсии являются:

  • • лихорадка;
  • • дисфагия;
  • • видимая примесь крови в кале;
  • • немотивированное похудание;
  • • анемия;
  • • лейкоцитоз;
  • • ускорение СОЭ;
  • • симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет.

Лечение

Лечение больных с синдромом неязвенной диспепсии представляет собой сложную задачу. Оно должно быть комплексным и включать в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости - психотерапевтические методы. В последнем 6-м издании наиболее авторитетного в настоящее время руководства по гастроэнтерологии (Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 1998) общие мероприятия, проводимые при лечении больных с неязвенной диспепсией, сформулированы в виде заповедей для практических врачей (табл. 3).

Таблица 3 Заповеди при лечении больных с неязвенной диспепсией Определите причину, заставившую больного обратиться за медицинской помощью. Тщательно выясните медицинский, семейный и социальный анамнез больного. Это позволит выявить стрессы, которые вызвали ухудшение самочувствия.

Выясните, не могли ли изменения рациона питания или прием каких-либо лекарственных препаратов вызвать появление у больного диспепсических жалоб. Убедите пациента в необходимости отказа от курения, кофе, алкоголя.

В беседе с больным характеризуйте неязвенную диспепсию как реально существующее заболевание. Избегайте говорить пациенту, что вся причина имеющихся у него жалоб «в его голове».

Обсудите с пациентом патофизиологические механизмы имеющихся у него диспепсических расстройств, включая изменения гастро-интерстициальной моторики, повышенную висцеральную чувствительность, нарушенную нервную регуляцию двигательной функции желудочно-кишечного тракта.

При обдумывании плана лечения ставьте перед собой реальные цели. Имейте в виду, что большинство симптомов являются хроническими и характеризуются волнообразным рецидивирующим течением.

В случаях рефрактерности диспепсических симптомов не забывайте о возможности их психогенной природы, обращайтесь за помощью к психологу или психотерапевту.

Из лекарственных препаратов при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии используются антацидные и антисекреторные препараты2-блокаторы и блокаторы протонного насоса). У части пациентов (примерно у 20-25%) может оказаться эффективной эрадикационная ан-тихеликобактерная терапия. В качестве аргумента в пользу ее проведения выдвигается то обстоятельство, что, даже если эрадикационная терапия и не приведет к исчезновению диспепсических расстройств, она все равно снизит риск возможного возникновения язвенной болезни.

В лечении больных с дискинетическим вариантом основное место отводится назначению прокинетиков - препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. К лекарственным средствам этой группы относятся, прежде всего, блокаторы допаминовых рецепторов: метоклопрамид и домперидон (Мотилиум). Применение метоклопрамида (особенно длительное) признано в настоящее время не вполне желательным, поскольку этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает у большого числа больных (20-30%) серьезные побочные эффекты в виде сонливости, усталости, беспокойства, а также экстрапирамидных реакций.

Фармакодинамические свойства Мотилиума связаны с его блокирующим действием на периферические допаминовые рецепторы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и заключаются в усилении тонуса и перистальтики преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта. Мотилиум повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка и ускоряет его опорожнение, улучшает антродуоденальную координацию.

Анализ результатов европейских двойных слепых исследований, посвященных применению Мотилиума в лечении больных с синдромом неязвенной диспепсии в дозах 5-20 мг 3-4 раза в день в течение 3-4 нед, показал, что частота хороших и отличных результатов (исчезновение жалоб или значительное уменьшение их выраженности) составила - при сопоставлении с эффектом плацебо - от 61 до 85%. В открытых европейских исследованиях хорошие и отличные результаты применения Мотилиума у больных с неязвенной диспепсией были достигнуты у 88% пациентов. Параллельно с уменьшением выраженности клинических симптомов у больных наблюдалось и улучшение эвакуации из желудка твердой и жидкой пищи.

В ходе проходившего в марте 1999 г. в Мадриде конгресса, посвященного функциональным заболеваниям органов пищеварения, был предложен и одобрен алгоритм диагностики и лечения при синдроме неязвенной диспепсии (рисунок 1).

При яэвеннэй болезни и язвеннсподобном варианте функциональной диспепсии Мотллиум такхо может назначаться как дополнительный препарат при нали’ми нарушений гастродуоденальной моторики

Алгоритм обследования больных с синдромом диспепсии

Рисунок 1. Алгоритм обследования больных с синдромом диспепсии

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >