Ответы к тестовым заданиям
№ 1.
Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по смешанному варианту с проявлениями артралгического синдрома, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение печени, эпиданамнез позволяют поставить предварительный диагноз «острый вирусный гепатит В, желтушная, цитолитическая форма». Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде заболевания, умеренную желтуху, следует констатировать среднетяжелое течение ОВГВ.
План обследования и лечения. Общий анализ крови, общий анализ мочи, с определением желчных пигментов и уробилина. Биохимический анализ крови с определением общего билирубина и его фракции, активности аминотрансфераз, ЩФ, тимоловой пробы, сулемового титра. Исследование сыворотки крови в ИФА для определения серологических маркеров вирусных гепатитов В и С (с целью исключения ОВГС).
Терапевтическая тактика: госпитализация в инфекционный стационар, постельный режим, стол № 5а, обильное дробное питье, детоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы), витаминотерапия, ферментные препараты (панкреатин, креон, мезим форте, фестал и ДР).
№ 2.
Диагноз «пищевая токсикоинфекция» ошибочен, так как против него свидетельствуют динамика начальных проявлений заболевания — относительно постепенное начало, преобладание общеинтоксикационных симптомов при однократной рвоте и отсутствии жидкого стула, не характерные для ПТИ симптомы нарушения пигментного обмена.
Короткий преджелтушный период, протекающий по смешанному варианту с преобладанием гриппоподобного и диспепсического синдромов, признаки умеренной интоксикации, чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, гепатоспленомегалия, темная моча, желтуха склер позволяют поставить диагноз «вирусный гепатит А».
С целью ранней диагностики следует определить: наличие желчных пигментов и уробилина в моче, исследовать показатели периферической крови, активность аминотрансфераз и уровень билирубина в сыворотке крови. В последующем — проведение И ФА для определения a-HAV IgM в крови.
Терапевтическая тактика: госпитализация в гепатологическое отделение инфекционной больницы. Проведение «базисной терапии» — стол № 5а, затем № 5, полупостельный режим, обильное дробное питье, витаминотерапия.
№ 3.
Длительность заболевания, астеновегетативный синдром, снижение работоспособности, чувство тяжести в правом подреберье, гепатоспле-номегалия свидетельствуют о формировании хронического вирусного гепатита В.
Для уточнения диагноза необходимы: консультация инфекциониста поликлиники, проведение на первоначальном этапе общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови (содержание общего билирубина и его фракций, активность аминотрансфераз, белковые фракции, осадочные пробы, ЩФ, холестерин), ИФА для определения маркеров ВГВ, в том числе свидетельствующих о репликативной активности вируса: HBsAg, a-HBs, а-НВс IgM, HBeAg, а-НВе. Для исключения возможного инфицирования HCV и HDV провести исследование в ИФА на a-HCV и a-HDV. Показано абдоминальное УЗИ.
В последующем, при лабораторном подтверждении ХВГВ, для детализации диагноза и репликативной активности вируса показано проведение ПЦР для детекции ДНК HBV и вирусной нагрузки. При наличии показаний возможно назначение пункционной биопсии печени для определения степени гистологической активности процесса и стадии фиброза.
Терапевтическая тактика. В зависимости от результатов комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования больному будет назначена терапия препаратами ИФН (пегилированные или короткого действия) или нуклеотидного ряда под наблюдением инфекциониста, с периодической госпитализацией в стационар для серологического и биохимического контроля. Назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) совместно с противовирусными препаратами потенцирует их лечебный эффект, достоверно увеличивая частоту ремиссии и уменьшая число рецидивов. Обязательно дальнейшее соблюдение правильного режима и питания.
№ 4.
Астеновегетативный синдром, гепатомегалия, желтуха, эпиданам-нез, результаты серологического обследования свидетельствуют о наличии у больного хронического вирусного гепатита-микст: ВГВ + ВГС.
Для уточнения диагноза необходимы: консультация инфекциониста поликлиники, проведение общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови (содержание общего билирубина и его фракций, активность аминотрансфераз, белковые фракции, осадочные пробы, ЩФ, холестерин), определение в ИФА репликативной активности каждого из вирусов (ВГВ и ВГС), а также исключение коинфекции HDV. Показано абдоминальное УЗИ.
В дальнейшем показано проведение ПЦР для детекции ДНК HBV и РНК HCV, определение вирусной нагрузки, генотипирование HCV. При наличии показаний — назначение пункционной биопсии печени для определения степени гистологической активности процесса и стадии фиброза.
Терапевтическая тактика. В зависимости от результатов комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, репликативной активности каждого из вирусов больному будет назначена терапия препаратами ИФН (пегилированные или короткого действия), нуклеотидного ряда под наблюдением инфекциониста, с периодической госпитализацией в стационар для серологического и биохимического контроля. Назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) совместно с противовирусными препаратами потенцирует их лечебный эффект, достоверно увеличивая частоту ремиссии и уменьшая число рецидивов. Обязательно дальнейшее соблюдение правильного режима и питания.
№ 5.
Предварительный диагноз. Неалкогольная жировая болезнь печени. С учетом выявленных изменений ФПП — стадия неалкогольного, или метаболического стеатогепатита.
Факторы, способствующие развитию и прогрессированию патологии печени: сахарный диабет 2-го типа, ожирение, артериальная гипертензия, входящие в понятие метаболического синдрома.
Необходимые дополнительные диагностические исследования. Общий билирубин и его фракции, ЩФ, общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, маркеры HBV- и HCV-инфекций, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС. При наличии показаний для подтверждения диагноза и стадии — пункционная биопсия печени.
Патогенетическая терапия. Исходя из известных сегодня механизмов развития неалкогольного стеатогепатита лечение должно быть направлено на повышение чувствительности клеток к инсулину и подавление окислительного стресса в печени. Первая цель достигается диетой в сочетании с динамическими физическими нагрузками, назначением метформина и глитазонов. Антиоксидантными свойствами обладают урсо-деоксихолевая кислота (урсосан), эссенциальные фосфолипиды, комбинированные препараты, содержащие витамины и микроэлементы (например, селцинк плюс).
Для лечения артериальной гипертензии должны использоваться препараты, не метаболизирующиеся и не экскретирующиеся печенью. Например, из группы ингибиторов АПФ лизиноприл (даприл) предпочтительнее эналаприла (ренитек). Гипохолестеринемическим эффектом обладает урсодеоксихолевая кислота (урсосан), при высоком холестерине — статины.
№ 6.
Предположительный диагноз. Больная страдает алкогольным циррозом печени, имеются клинические признаки портальной гипертензии, гепатоцеллюлярной недостаточности.
Дополнительное обследование и лечение. Необходимо провести рентгеноскопию желудка, эзофагогастродуоденоскопию (для выявления варикозного расширения вен пищевода), допплерографическое исследование гемодинамики крупных сосудов брюшной полости (прежде всего в системах воротной и селезеночной вен), клиническое и биохимическое исследование крови (билирубин, холестерин, общий белок, АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ), электрофорез белков, коагулограмму.
В лечении показаны гепатопротекторы: урсодеоксихолевая кислота (урсосан), эссенциале Н и другие, лактулоза (дюфалак) до эффекта 3-кратного опорожнения кишечника в день, панкреатические ферменты (креон).
