Хронический вирусный гепатит С

Возбудитель HCV — РНК-содержащий вирус из семейства Flavi-viridae, диаметром около 50 нм. Впервые возбудитель был идентифицирован М. Houghton и его коллегами в 1989 г. не как вирусная частица (вирион), а как геномная (РНК) молекула. Геном представлен одноцепочечной РНК, содержащей около 10 000 нуклеотидов, которые кодируют 3 структурных и 7 неструктурных белков вируса. К структурным относятся нуклеокапсидный белок (С-белок; от англ. Core — сердцевина) и гликопротеины оболочки (Е1-Е2; от англ. Envelope — оболочка). Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментативной активностью (NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B; NS - от англ, nonstructual). К каждому из белков вырабатываются антитела (a-HCV), обнаруживаемые в крови.

Отличительной особенностью HCV является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов — квазивидов. Образование квазивидов позволяет вирусу ускользать от иммунного ответа, препятствует организму самостоятельно элиминировать возбудитель на ранней стадии заболевания, приводит к формированию резистентности к противовирусным препаратам. В связи с этим не исключается возможность повторного и одновременного инфицирования разными типами вируса. В настоящее время предложено дифференцировать 6 основных генотипов и более сотни субтипов, обозначаемых латинскими буквами (la, 1Ь, 2а, 2Ь, 2с, За и др.). Они неодинаково распространены в различных регионах Земно го шара. В РФ чаще всего выявляются генотипы 1Ь и За, встречаются также 1а и 2а.

Во внешней среде и к воздействию различных химических и физических факторов вирус относительно нестоек, однако степень его устойчивости к инактивации выше, чем у ВИЧ. Занимая скромную долю среди других острых В Г, гепатит С обладает наиболее высокой степенью хронизации. Протекая бессимптомно, долгие годы остающейся нераспознанной, именно HCV-ин-фекция является основной причиной формирования всей группы хронических болезней печени — хронического гепатита, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы.

Эпидемиология

Распространенность. Вирус гепатита С широко распространен в человеческом обществе. По официальным оценочным данным, число инфицированных вирусом в мире составляет как минимум 250—300 млн человек. Гепатит С имеет повсеместное, но не равномерное распространение. Серопозитивность доноров крови варьирует от 0,01—0,2% в странах Северной Европы до 0,5—1,2% в Южной Европе, 3—6% в Японии и 10—20% в странах Африканского континента. В России показатели a-HCV-cepono-зитивности колеблются от 0,6% (северные регионы) до 3,0% (Южная Сибирь, Дальний Восток).

Уровень заболеваемости в РФ гепатитом С в 1994 г. (первый год официальной регистрации заболевания) составил 3,2%_ООО. К 2006 г. на фоне относительно низкой заболеваемости острым ВГС (4,1%₀₀₀) наблюдался устойчивый рост числа больных хроническим В ГС (до 35,8%_ООО) и высокий уровень «носительства» a-HCV (106,2%_ооо). Нарастание интенсивности эпидемического процесса по ВГС имеет место преимущественно среди подростков и в регионах, где отмечается наиболее интенсивный рост заболеваемости В ГВ, что обусловлено ситуацией с наркоманией в стране.

Пути и факторы передачи HCV. Вирус попадает в кровь при любых парентеральных манипуляциях. Наиболее значимы пути заражения, при которых происходит массивная передача возбудителя: переливание крови и ее продуктов (70% случаев посттрансфузионного гепатита), инъекции, гемодиализ (инфицированность составляет 25—50%), трансплантация органов (25%), оперативные вмешательства. К группе риска относятся больные, страдающие гемофилией (70—80%), получающие плазму, гемоконцентраты. В последнее 10-летие ведущим фактором риска инфицирования HCV стала внутривенная наркомания. Инфицирование у 50—80% наркоманов происходит в течение первых 12 мес после начала парентерального введения наркотиков. Выявлена ассоциация HCV-инфекции с интраназальным введением кокаина (при совместном использовании одной трубочки для вдыхания порошка). Риск инфицирования HCV существует при выполнении татуировок, пирсинга, маникюра и прочих подобных манипуляций.

Медицинские работники представляют собой группу риска инфицирования HCV. По американским данным, риск заражения HCV у стоматологов составляет 1,75% по сравнению с 0,14% у их пациентов. Для хирургов-стоматологов эта цифра возрастает до 9,3%. Нозокомиальное распространение инфекции происходит при несоблюдении мер безопасности, неправильной дезинфекции и обработке медицинского оборудования.

Относительно меньшее значение имеют половой, бытовой и вертикальный пути передачи, что связано с низкой виремией HCV. Риск инфицирования HCV половым путем намного ниже в сравнении с HBV-, ВИЧ-инфекцией и другими, передающимися половым путем инфекциями. Моногамные пары могут не использовать метод барьерной контрацепции (риск инфицирования — 0,8—1,0%). Половой путь инфицирования HCV более актуален для лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, и гомосексуалистов, когда его частота возрастает до 22%. Риск перинатального инфицирования составляет от 0,7 до 5,6% в зависимости от уровня виремии в период беременности.

В 40% случаев ВГС не удается точно установить путь заражения. Однако при этом не уточняется, как часто у таких больных задействован чрескожный путь инфицирования: нанесение татуировки, однократное парентеральное введение наркотиков, использование общих зубных щеток, бритвенных или маникюрных приборов, иглоукалывание и т. п. То есть факторами инфицирования могут быть такие, на которых не акцентируется внимание больных при сборе эпиданамнеза и которые, естественно, сами больные также упускают из виду.

Новым проявлением эпидемического процесса при ВГС является увеличение распространения сочетанных инфекций, в первую очередь HBV+HCV- и HCV+HIV-коинфекций.

Патогенез

В качестве основных механизмов повреждения печени при HCV-инфекции рассматривается прямое цитотоксическое действие вируса и иммуно-опосредованное повреждение гепатоцитов. Условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. При ВГС не происходит интеграции RNA HCV с геномом печеночных клеток, и следовательно, интегративные формы заболевания не регистрируются.

Естественное течение HCV-инфекции. Среди инфицированных ВГС примерно у 20—30% возможно спонтанное выздоровление. Примерно у 70—80% от всех инфицированных лиц процесс приобретает черты хронического заболевания, из них около 60% имеют клинические и морфологические признаки гепатита с повышением сывороточных трансаминаз и виремией. Именно в этой группе больных наиболее вероятно формирование ЦП (до 25%) и ГЦК. Следует отметить, что нормализация АлАТ после острой инфекции не всегда сопряжена с ее разрешением, у большинства пораженных продолжается персистенция RNA HCV. Если она сохраняется более 3 мес, то ее спонтанное разрешение представляется маловероятным.

Длительное пребывание HCV в организме человека определяется его способностью выживать в условиях достаточно напряженного и разнообразного иммунного ответа. В связи с антигенной вариабельностью вируса антитела не защищают от HCV-персистенции и не обеспечивают надежного иммунитета против реинфекции. Не всегда результативны и эффекторы Т-клеточ-ного иммунитета. Наличие антиинтерфероновой активности, в наибольшей степени выраженной у штаммов 1 -го генотипа, также способствует выживанию вируса ГС. Кроме того, установлена способность вируса персистировать и реплицироваться в клетках лимфоидной ткани — дополнительном, внепеченочном резервуаре инфекции, что также ослабляет вирусэлиминирую-щий потенциал иммунной системы.

В настоящее время прогрессирование хронического ВГС связывают с наличием следующих факторов:

• ? возраст на момент инфицирования (чем старше возраст, тем быстрее прогрессирует заболевание);
• ? мужской пол;
• ? сопутствующее воздействие алкоголя;
• ? коинфекция ВГВ или BFD;
• ? коинфекция ВИЧ.

Определенное значение в эволюции HCV-инфекции играют генетические факторы. Предварительные данные свидетельствуют о том, что фенотип HLA DRB1 может отвечать за восприимчивость к инфекции, а другие фенотипы могут участвовать в регуляции репликации HCV. Такой фактор, как этническая принадлежность, требует дальнейших исследований, так как прогрессирование заболевания и развитие ГЦ К чаще всего встречается в Японии и Италии. Есть предположения, что женщины реже болеют тяжелыми формами HCV-инфекции, но этот факт требует дальнейших исследований.

Морфологические признаки хронического гепатита С

Для хронического ВГС довольно характерны участки крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, плотное расположение, агрегация лимфоидных клеток в портальных трактах с образованием в части случаев лимфоидных узелков (с наличием или без центров размножения), негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков. Клеточная инфильтрация перипортальной зоны наблюдается часто, но ступенчатые некрозы выражены обычно довольно слабо. Мостовидные некрозы наблюдаются достаточно редко. Несмотря на относительно слабую выраженность некротических и воспалительных изменений, отмечается тенденция к прогрессированию фиброза, нередко приводящему к циррозу. Этому, возможно, способствуют быстро протекающие очаговые некротически-вос-палительные изменения в дольках (табл. 8). Для идентификации антигенов вируса ГС используют полимеразную цепную реакцию.

Таблица 8

Вероятность развития цирроза печени в зависимости от степени гистологических изменений

Лабораторная диагностика HCV-инфекции

Лабораторная диагностика В ГС основана на обнаружении в образцах сыворотки или плазмы крови человека специфических маркеров HCV: антител к антигенам ВГС, относящихся к иммуноглобулинам классов G и М (a-HCV IgG и a-HCV IgM), а также нуклеиновой кислоты возбудителя (HCV RNA). Недавно появилась возможность обнаружения циркулирующих НСV-антигенов.

В скрининговых исследованиях по диагностике ВГС выявление антител проводят при помощи твердофазного иммунофер-ментного анализа (ИФА). В настоящее время используются тест-системы 3-го и 4-го поколения. В острой фазе инфекции антитела определяются у 60% больных. У 35% они появляются спустя 3—5 мес после инфицирования, т. е. в разгар болезни наблюдается феномен «серологического окна». Однако в некоторых случаях a-HCV в острую фазу не обнаруживаются, например при запаздывании иммунного ответа и при применении иммуносупрессивной терапии. Частота выявления a-HCV среди RNA HCV-позитивных образцов крови приближается к 100%. На фоне хронической инфекции антитела выявляются практически постоянно, а после элиминации вируса сохраняются в течение 4—8 и более лет. Поэтому формальное наличие a-HCV не всегда свидетельствует о присутствии вируса в организме и не позволяет судить об активности процесса.

Определение антител к каждому из антигенов имеет важное диагностическое значение. Известно, что a-HCVcore, a-HCV NS3 выявляются на ранних этапах сероконверсии, в то время как a-HCV NS4 и a-HCV NS5 обычно появляются позднее. Длительное сохранение высоких титров a-HCV NS3 и раннее появление a-HCV NS5 на этапе острого процесса считаются признаками перехода заболевания в хроническую стадию. Детекция a-HCV El или Е2 при хроническом В ГС свидетельствует о наличии активной репликации вируса.

В отличие от ВГ другой этиологии (А, В, D) антитела класса IgM при ВГС могут выявляться одновременно и даже позднее, чем a-HCV класса IgG. Поэтому обнаружение IgM не может быть использовано как маркер острого ВГС. С другой стороны, длительная циркуляция a-HCVcore IgM (3—5 мес) в острую фазу свидетельствует о персистенции инфекции, а их появление при хроническом ВГС — о реактивации (обострении) процесса.

При получении положительного результата в первичном скрининговом исследовании, для исключения технической ошибки проводят повторный анализ в одном из подтверждающих тестов. В качестве подтверждающих тестов используют И ФА с раздельно сорбированными на планшетах антигенами HCV или иммуноблотинг (англ, «blot» — пятно), основанный на дифференцированном определении антител к различным антигенам HCV, которые в виде дискретных фракций («пятен») фиксируются на нитроцеллюлозных полосках и после инкубации с исследуемой сывороткой проявляются мечеными антителами так же, как в «обычном» ИФА. Использование в качестве подтверждающего теста иммуноблотинга (иммуноблота) позволяет снять часть ложноположительных результатов, однако некоторые наборы для иммуноблота по чувствительности могут уступать иммуноферментным диагностикумам, т. е. давать ложноотрицательные результаты.

HCV RNA — наиболее ранний маркер репликации вируса. Определение RNA HCV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводят с целью ранней диагностики заболевания (RNA HCV удается обнаружить на 7—21-й день после инфицирования), мониторинга перинатального заражения и эффективности противовирусной терапии. С помощью ПЦР можно следить за уровнем вирусемии, судить о присутствии HCV в печени. Полива меразная цепная реакция — современный, высокочувствительный метод. Однако его высокая чувствительность может приводить к ложноположительным результатам. В то же время и отрицательный результат теста на HCV RNA не всегда является свидетельством полной элиминации вируса, а может быть следствием его низкой (не улавливаемой в ПЦР) концентрации в крови.

Сывороточные трансаминазы. Уровень АлАТ обычно изменяется незначительно и только у четверти больных хроническим В ГС превышает верхний лимит нормы в 2 раза. Однако колебания этого показателя могут быть очень широкими, но периоды его повышения не сопровождаются клиренсом HCV. В целом сывороточные трансаминазы у пациентов с ХВГС имеют ограниченное клиническое значение, за исключением периода противовирусного лечения. Несмотря на то что общепринято традиционное мнение о наличии корреляции между уровнем печеночных ферментов и тяжестью гистологических изменений в ткани печени, АлАТ не является основным ориентиром для оценки воспалительной активности у конкретного больного. Только при ее десятикратном и более повышении можно предположить высокую гистологическую активность процесса.

У пациентов с ХВГС часто обнаруживают различные аутоантитела. Антиядерный фактор (ANF), антитела к гладкой мускулатуре (SMA), антитела к щитовидной железе встречаются в 40—65% случаев.

Клиническая картина

У большинства пациентов с ХВГС на фоне высоких сывороточных трансаминаз заболевание протекает бессимптомно. Только 6% больных ощущают слабость. Достаточно частый симптом — тупая непостоянная или связанная с положением тела боль в верхнем правом квадранте живота. Реже встречаются тошнота, потеря аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Клинические признаки поражения печени или внепеченочные знаки отсутствуют. Физикальный осмотр пациента помогает в диагностике только на стадии ЦП.

Пациенты с ХВГС представляют собой группу риска развития ЦП и Г ЦК. Достаточно часто прогрессирование заболевания протекает бессимптомно, и пациент обращается к врачу на конечной стадии патологического процесса. По данным проведенных исследований, частота ЦП в результате ХВГС колеблется от 2,4 до 24%. В среднем процесс формирования ЦП занимает около 20 лет, иногда удлиняясь до 50. Скорость развития цирроза в основном зависит от воспалительной активности и фиброза (гистологические признаки), и в меньшей степени — от других факторов. Гепатоцеллюлярная карцинома является достоверным осложнением НCV-инфекции, хотя очень редко встречается в отсутствие ЦП.

Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции

Внепеченочные проявления HCV-инфекции перечислены в табл. 9, истинный патогенез их развития не известен. Предполагается, что большинство из них иммуноопосредованы и проявляют себя через следующие события: индукция моноклональных или поликлональных лимфоцитов, отложение в тканях иммунных комплексов, образование аутоантител или активация специфических лимфоцитов, эффекты вирусиндуцированных цитокинов или высвобождение медиаторов воспаления и др.

Таблица 9

Внепеченочные проявления HCV-инфекции

Смешанная криоглобулинемия относится к лимфопролиферативным расстройствам. В ее основе лежит отложение иммунных комплексов в сосудах мелкого и среднего калибра. Наиболее часто она проявляется триадой симптомов: пальпируемой пурпурой, артралгиями и слабостью. Однако в патологический процесс могут быть вовлечены различные органы и нервная система. В последние годы отмечена четкая связь смешанной криоглобулинемии с НCV-инфекцией.

Лечение ИФН приводит к уменьшению или исчезновению криоглобул инов, кожных и других симптомов. Клиническое улучшение не всегда сочетается с вирусологическим ответом и наоборот. Однако положительный вирусологический ответ и нормализация АлАТ сочетаются с исчезновением криоглобули-нов, и, в свою очередь, рецидив виремии часто сочетается с рецидивом криоглобулинемии.

Мембранозный гломерулонефрит. HCV четко ассоциируется с развитием мембранопролиферативного гломерулонефрита и нефротического синдрома. Анти-HCV и RNA HCV у таких пациентов обнаруживаются в циркулирующих иммунных комплексах; их депозиты, криоглобулиноподобные структуры и сердцевинный протеин HCV локализуются в гломерулах. ИФН-терапия часто приводит к уменьшению протеинурии, однако рецидив виремии сочетается с обострением гломерулонефрита.

Лимфома. Получены данные о широком распространении HCV у больных с В-клеточной неходжкинской лимфомой (20—40%). Также описана ассоциация HCV с MALT-лимфомами.

Аутоиммунные расстройства встречаются в среднем у 23% больных с HCV, при этом ассоциации с генотипом вируса не отмечается. Наиболее часто наблюдаются расстройства со стороны щитовидной железы. Антитела к щитовидной железе встречаются в 5,2—12,5% случаев. Среди расстройств функции преобладает гипотиреоз (3,1—5,5%), преимущественно у пожилых женщин и пациентов с высоким титром антител к пероксидазе. Синдром Съегрена («сухой» синдром) связан с прогрессирующей деструкцией экзокринных желез (слюнных и слезных) в связи с их хронической лимфоцитарной инфильтрацией активированными Т-и иногда В-клетками.

Аутоиммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. У 10—19% больных с аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой обнаруживаются a-HCV.

Плоский лишай (Lichen planus). Анти-HCV присутствуют у 10—38% лиц с этой патологией.

Поздняя кожная порфирия. Причиной поздней кожной порфирии является снижение активности уропорфириноген-декар-боксилазы. Прием алкоголя, эстрогенов и перегрузка железом приводят к клиническим проявлениям этого патологического состояния. Поздняя кожная порфирия ассоциируется с алкогольной болезнью печени и гемосидерозом. Сообщается о выявлении a-HCV у 62—91% больных с поздней кожной порфирией, что заставляет рассматривать a-HCV как важнейший фактор развития этого заболевания.

Хроническая HCV-инфекция и алкоголь

Ассоциация между алкогольным повреждением печени и HCV-инфекцией впервые была отмечена в эпидемиологических исследованиях по изучению выживаемости носителей a-HCV. В настоящее время четко определено, что регулярный прием алкоголя увеличивает повреждение печени у лиц с HCV-инфекцией. Механизм этого процесса остается не вполне ясным: алкоголь усиливает репликацию HCV или является дополнительным фактором повреждения печени. Однако прием алкоголя лицам, инфицированным HCV, запрещается.

Лечение

Основной целью противовирусной терапии хронического ВГС в настоящее время является достижение стойкого вирусологического ответа, позволяющего значительно снизить вероятность развития неблагоприятных последствий хронической НСV-инфекции — цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Этиотропная (противовирусная) терапия

Лечению подлежат лица, у которых установлен повышенный уровень АлАТ, получены положительные результаты теста на 84

HCV RNA и морфологически подтвержден хронический гепатит. Дополнительное показание к противовирусному лечению — системные проявления HCV-инфекции. Пациенты с минимальной или низкой гистологической активностью и слабым фиброзом могут оставаться под динамическим наблюдением без ПВТ.

Для оценки эффективности лечения служат нижеперечисленные понятия.

• ? Биохимический ответ — нормализация уровня АлАТ в результате лечения.
• ? Вирусологический ответ — исчезновение HCV RNA в результате лечения.
• ? Полный ответ — сочетание биохимического и вирусологического ответов.
• ? Неполный ответ — либо биохимический, либо вирусологический ответ.
• ? Ответ на момент окончания лечения — эффект лечения оценивается непосредственно на момент завершения его курса.
• ? Стойкий ответ — сохранение нормального уровня АлАТ и негативный тест на HCV RNA через 6 мес после завершения курса лечения.
• ? Неответившие на лечение — отсутствие биохимического и вирусологического ответов на момент окончания курса лечения.

Перед началом противовирусной терапии целесообразно определить уровень виремии и генотип HCV.

Оптимальной схемой противовирусного лечения является комбинированная терапия пегилированным ИФН-а и рибавирином. Стандартная доза пегилированного ИФН-а2а составляет 180 мкг в неделю, пегилированного ИФН-а2Ь — 1,5 мкг/кг массы тела в неделю.

Рибавирин — аналог гуанозина, in vitro обладает широким спектром активности против ДНК- и РНК-содержащих вирусов, включая семейство Flaviviridae. Рибавирин (торговые наименования: рибамидил, виразол, ребетол, арвирон, веро-рибавирин, рибапег) эффективен против HCV только в комбинации с препаратами ИФН-а. Механизм действия рибавирина не вполне ясен. Предполагается, что он способен подавлять репликацию

HCV и активность провоспалительных цитокинов. Обязательное условие применения рибавирина — строгое соблюдение мер контрацепции на период лечения и в течение 6 мес после его окончания (эмбрио- и сперматоксигенное действие).

При 2-м и 3-м генотипах HCV рекомендуемая доза рибавирина составляет 800 мг в сутки, а при 1-м — 600 мг в сутки при массе тела не более 40 кг, 800 мг при массе тела 40—64 кг, 1000 мг — 65—85 кг, 1200 мг — 86—105 кг и 1400 мг в сутки при массе тела более 105 кг. В среднем суточная доза рибавирина должна быть не менее 10,6 мг/кг массы тела.

Стандартная длительность ПВТ при генотипе 1 составляет 48 нед, а при генотипах 2 и 3 — 24 нед. Допускается сокращение сроков терапии при наличии у пациента быстрого (авиремия на 4-й неделе терапии) и раннего (авиремия или снижение концентрации RNA HCV на 2 и более logio на 12-й неделе терапии) вирусологических ответов и исходной вирусной нагрузке, не превышающей 600 000 МЕ/мл.

При наличии РНК вируса гепатита С генотипа 1 на 4-й неделе терапии в концентрации более 450 000 МЕ/мл лечение выбранными препаратами следует прекратить, при меньшей вирусемии — продолжить лечение. Уровень РНК < 30 000 МЕ/мл при достижении раннего вирусологического ответа диктует необходимость продолжения лечения в выбранной схеме до 48 нед при отсутствии РНК в крови на 24-й неделе. В противном случае значение имеет уровень виремии на 12-й неделе: если концентрация РНК была меньше 6000 МЕ/мл, лечение продолжается до 72 нед, если больше 6000 МЕ/мл — лечение прекращается. Прекращение лечения рекомендуется также пациентам, достигшим раннего вирусологического ответа, но имеющим уровень РНК в крови более 30 000 МЕ/мл.

В условиях ограниченных экономических возможностей, что наблюдается у большинства пациентов с хроническими В Г, не теряет актуальности использование стандартного ИФН (в сочетании с рибавирином) в дозе 3 млн МЕЗ раза в неделю с указанной выше продолжительностью лечения. При этом вероятность достижения стойкого вирусологического ответа уменьшается приблизительно в 2 раза. При наличии противопоказаний к применению рибавирина (абсолютные: тяжелые заболевания сердца, терминальная почечная недостаточность, анемия, беременность, гемоглобинопатии; относительные: пожилой возраст, некорри-гируемая артериальная гипертензия) ИФН-ot можно назначать в виде монотерапии с целью предотвращения прогрессирования фиброза и развития ГЦК.

Наблюдение за больными после завершения курса лечения. Через 6 мес после окончания курса лечения исследуется уровень АлАТ и HCV RNA. Если уровень АлАТ нормален и тест на HCV RNA отрицателен, то эффект лечения расценивается как стойкий положительный. В противном случае дальнейшая тактика ведения пациента подбирается индивидуально.

Наблюдение за больными ХГС, которым не проводится противовирусное лечение. Для контроля за течением заболевания при ХГС с минимальной степенью активности повторные биопсии печени проводятся каждые 4—6 лет. У HCV RNA-позитивных пациентов с нормальным уровнем АлАТ каждые 6 мес исследуется уровень АлАТ. Больным с циррозом печени каждые 6 мес проводится исследование альфа-фетопротеина и УЗИ.

Патогенетическая терапия

Урсодеоксихолевая кислота. В настоящее время с учетом принятых соглашений по гепатиту С терапия УДХК может рассматриваться как дополнение к стандартной терапии при остром гепатите, как монотерапия при хроническом гепатите при наличии противопоказаний к противовирусной терапии или невозможности ее проведения по другим причинам, а также как адъювант интерферонотерапии при противопоказаниях к назначению рибавирина. Назначение УДХК (урсосана) совместно с препаратами интерферона потенцирует их лечебный эффект, достоверно увеличивая частоту ремиссий и уменьшая вероятность рецидивов. Урсосан смягчает побочные эффекты, связанные с применением препаратов интерферона (анорексия, тошнота, боли в животе, снижение массы тела). Применение в виде монотерапии позволяет добиться позитивного влияния на гистологическую картину печени, повышая при этом качество и увеличивая продолжительность жизни больного. Урсосан назначают в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема (во время еды) на протяжении 3—6 мес и более.

Патогенетическая терапия включает инфузионную терапию, гепатопротекторы, метаболические средства.

Профилактика

Вакцина против HCV находится в стадии разработки, поэтому для профилактики инфекции необходимо следовать определенным рекомендациям:

• ? не использовать HCV-инфицированных лиц в качестве доноров крови, органов или тканей;
• ? в быту HCV-инфицированным лицам рекомендуется иметь индивидуальные личные принадлежности (маникюрный набор, бритва и т. д.).

HCV-инфицированным лицам необходимо избегать злоупотребления алкоголем, переливания крови и ее заменителей, смены сексуальных партнеров. Сексуальные партнеры HCV-инфицированных лиц должны быть информированы о возможности передачи вируса половым путем. HCV-инфицированные лица должны вакцинироваться против вирусов гепатитов А и В.