Неврологические заболевания с неуточненным аутоиммунным патогенезом

В неврологической практике встречается ряд болезней, в патогенезе которых аутоиммунный фактор до конца не уточнен либо он играет роль только составляющего в механизмах развития этой патологии. К числу таких заболеваний на сегодняшний день относят нейросаркоидоз, синдром Толоза-Ханта и синдром хронической усталости. С такими пациентами имеют дело не только неврологи, но и другие специалисты: фтизиатры, терапевты, ревматологи, эндокринологи и др. В большинстве случаев эта патология распознается не своевременно, отчасти в силу ее мульти-дисциплинарного характера.

Нейросаркоидоз

Саркоидоз (болезнь Бека) - хроническое заболевание, характеризующееся образованием неказеозных гранулем в одном или нескольких органах. Впервые почти одновременно описан в конце XIX века норвежским дерматологом С. Boeck, французским дерматологом Е. Besnier и шведским врачом J. Schaumann. Саркоидоз распространен во многих странах мира с различной частотой на 100 тыс. населения: Англия - 1 случай, Польша - 3 случая, Франция -10 случаев, Скандинавские страны - 64 случая [4, 10]. Эта патология не встречается в Китае и тропической Африке. Поражаются лица любого возраста и пола. Отмечены расовые отличия саркоидоза в Северной Америке, где эта патология встречается чаще у афроамериканцев, чем у европейцев (соотношение заболевших составляет 15 : 1). Отмечено значительное преобладание саркоидоза у ирландских женщин в Лондоне с частотой 200 случаев на 100 тыс. населения [10].

Этиология заболевания неизвестна. Большинство исследователей поддерживают теорию триггера, когда различные возбудители являются не этиологическими, а только провоцирующими факторами [1]. В патогенезе саркоидоза ведущим механизмом считают нарушения клеточного иммунного ответа к экзогенным АГ или аутоантигенам. Избыточная активация Т-хелперов (CD4 +) и их скопление в пораженном органе приводят к повышенной секреции лимфокинов, которые вместе с макрофагами участвуют в образовании гранулем. В пораженном органе соотношение CD4/CD8 составляет 10 : 1, в то время как в неповрежденной ткани это соотношение обычно 2 : 1 [10]. Неспецифическая поликлональная активация В-клеток Т-хелперами приводит к гипергаммаглобулинемии, которая характерна для активного саркоидоза. Генерализация процесса происходит лимфогенным или гематогенным путем.

Клинические проявления заболевания носят мультиси-стемный характер и обусловлены поражением легких (90 %), кожи, глаз, медиастинальных лимфоузлов, селезенки, печени, костного мозга. Поражение нервной системы относится к числу атипичных проявлений саркоидоза и встречается только в 5-9 % всех случаев болезни [3, 11]. Начало нейросаркоидоза чаще подострое или хроническое. Возможно прогрессирующее либо рецидивирующее течение заболевания [6]. Гранулемы могут локализоваться в любом отделе ЦНС, ПНС, вегетативной нервной системы или крупных сосудах [13]. Поражается кора головного мозга (серое и белое вещество) и оболочки, мозжечок, спинной мозг, периферические корешки, нервы, спинальные ганглии. Клинические проявления заболевания неспецифичны. Тяжесть нейросаркоидоза обычно соответствует тяжести поражения легких или внутригрудных лимфатических узлов, но может превалировать в проявления болезни. При псевдоопухоле-вом течении чаще встречаются жалобы на головную боль, головокружение, снижение зрения, шаткость при ходьбе, возможны парциальные судорожные приступы [4]. В структуре нейросаркоидоза преобладает патология ПНС. Чаще других (80 %) встречаются краниальные невропатии с одно-либо двусторонним поражением лицевого или зрительного нервов, которые проявляются снижением зрения, отеком диска зрительного нерва или асимметрией лица. Для нейро-саркоидоза также характерно формирование преимущественно аксональных ПНП в виде сенсорных или сенсомоторных нарушений в конечностях. В этих случаях их причиной является механическая компрессия нервов гранулемой, воспалительная инфильтрация и (или) ишемия, связанная с некротическим васкулитом [14]. Реже (10 %) наблюдается ги-поталямо-гипофизарный нейросаркоидоз, проявляющийся эндокринной либо зрительной дисфункцией, связанный с локализацией гранулем в этой области [9, 11]. В единичных случаях описаны клинические проявления заболевания в форме дорсопатии, миелопатии, синдрома запястного канала, синдрома конского хвоста, бокового амиотрофического склероза, обструктивной гидроцефалии, хронического лимфоцитарного менингита, ганглионита гассерова узла, инфаркта головного мозга [6, 7, 13]. У части больных с нейросаркоидозом наблюдают признаки вегетативной дисфункции в форме гипо- или гипергидроза, диареи или запора, недержания или задержки мочи, ортостатической гипотензии [1].

Выделяют определенный, вероятный и возможный нейросаркоидоз. «Определенным» считают случаи нейросаркоидоза, когда при проведении биопсии выявляют характерные неказеозные гранулемы в пораженной нервной ткани. К «вероятным» относят случаи нейросаркоидоза, которые не доказаны морфологически, но подтверждены лабораторными данными и результатами МРТ. «Возможный» нейросаркоидоз устанавливается при исключении других системных заболеваний [7].

Микрофотография при нейросаркоидозе

Рис. 33. Микрофотография при нейросаркоидозе: многочисленные большие гранулемы, состоящие из многоядерных эпителиоидных гистиоцитов (вставка), окруженные скоплениями лимфоцитов (указаны стрелками)

Диагностика изолированного нейросаркоидоза существенно затруднена в связи с отсутствием специфичных лабораторных и инструментальных тестов. Нейросаркоидоз можно заподозрить у пациентов с мультисистемным саркоидозом (доказанным при помощи биопсии) в случае присоединения у них неврологической симптоматики [3]. Определенную диагностическую значимость имеет выявление признаков неспецифического воспалительного процесса в сыворотке крови и ЦСЖ [7]. Достаточно характерным для нейросаркоидоза считается повышение уровня ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови (70 %) и ЦСЖ (94-95 %) [5]. Изменения при МРТ обычно неспецифичны и включают широкий спектр нарушений: перивентрику-лярное поражение белого вещества, множественные или одиночные супра- или инфратенториальные очаги, округлой или овальной формы, повреждение оболочек, черепных нервов, спинного мозга [2]. В комплекс обследования больных с нейросаркоидозом необходимо включать исследование бронхоальвеолярных смывов, в которых характерно изменение соотношения CD4/CD8, КТ грудной клетки, бронхоскопию и биопсию пораженного органа. Патогномоничным для нейросаркоидоза изменением при проведении биопсии считают обнаружение множественных несекретирующих эпителиоидноклеточных грану-лом различного размера без признаков казеозного некроза (рис. 33).

Дифференциальная диагностика нейросаркоидоза проводится с другими клиническими формами грануломатоз-ного воспалительного процесса (грануломатоз Вегенера, другие системные или изолированные васкулиты) и широким кругом клинических форм первичного поражения нервной системы.

Препаратами первой линии в лечении нейросаркоидоза считают назначение КС. В качестве монотерапии назначают метилпреднизолон в дозе 1000 мг внутривенно капельно ежедневно три дня, затем преднизолон в дозе 1 мг/кг в течение 6-8 недель [1, 3]. У пациентов с высоким риском прогрессирования процесса либо при рецидивирующем течении оправдана схема сочетания КС с другими иммуносу-прессантами (метотрексат, азатиоприн) [6]. При отсутствии эффекта показана эффективность инфликсимаба (5 мг/кг внутривенно на 1, 2, 6-й неделе, затем каждые 6-8 недель) и микофенолата мофетила (1000 мг внутривенно). При использовании данных медикаментов положительный клинический результат достигается спустя 3-4 недели и подтверждается результатами МРТ головного мозга [8]. В случаях прогрессирования заболевания либо при выраженных побочных эффектах от перечисленных препаратов описан позитивный эффект лучевой терапии головы [9].

Прогноз при нейросаркоидозе относительно благоприятный с выходом на стойкую ремиссию у большинства больных. В 20 % случаев возможны рецидивы с появлением новой симптоматики. Летальность при нейросаркоидозе составляет около 10 % [10].

Литература

  • 1. Визель А. А. Саркоидоз: достижения и проблемы // Пульмонология. - 2006. - № 6. - С. 5-8.
  • 2. Fels С., Riegel A., Javaheripour-Otto К. Neurosarcoidosis: finding in MRI // Clin. Imaging. - 2004. - Vol. 28. - № 3. - P. 166-169.
  • 3. Hoisma E., Faber C., Drent M. Neurosarcoidosis: a clinical dilemma // Lancet Neurol. - 2004. - Vol. 3. - № 7. - P. 397-407.
  • 4. Joseph F., Scolding N. Neurosarcoidosis: a study of 30 new cases // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2009. - Vol. 80. - № 3. -P. 297-304.
  • 5. Khoury J., Wellik K, Demaerchalk B. Cerebrospinal fluid angiotensin-converting enzyme for diagnosis of central nervous system sarcoidosis // Neurologist. - 2009. - Vol. 15. - № 2. - P. 108-111.
  • 6. Koczman J., Rouleau J., Gaunt M. Neuro-ophthalmic sarcoidosis: the University of Iowa experience // Semin. Ophthalmol - 2008. -Vol. 23.-№3.-P. 157-168.
  • 7. Marangoni S., Argentiero V, Tavolato B. Neurosarcoidosis. Clinical description of 7 cases with a proposal for a new diagnostic strategy // J. Neurol. - 2006. - Vol. 253. - № 4. - P. 488-495.
  • 8. Moravan M., Segal B. Treatment of CNS sarcoidosis with infliximab and mycophenolate mofetil // Neurology. - 2009. - Vol. 72. -№ 4. - P. 337-340.
  • 9. Motta M., Alongi F., Bolognesi A. Remission of refractory neurosarcoidosis treated with brain radiotherapy: a case report and literature review H Neurologist. - 2008. - Vol. 14. - № 2. - P. 120-124.
  • 10. Pathology / Ed. E. Rubin, J. Farber. - Philadelphia, 1994. -P. 600-602.
  • 11. Pillai P., Ray-Chaudhury A., Ammirati M. Solitary pituitary sarcoidosis with normal endocrine function: case report // J. Neurosurg. - 2008. - Vol. 108. - № 3. - P. 591-594.
  • 12. Scott T, Yandora K., Valery A. Aggressive therapy for neurosarcoidosis: long-term follow-up of 48 treated patients // Arch. Neurol. -2007. - Vol. 64. - № 5. - P. 691-696.
  • 13. Spenser T, Campellone J., Maldonado I. Clinical and magnetic resonance imaging manifestations of neurosarcoidosis // Semin. Arthritis. Rheum. - 2005. - Vol. 34. - № 4. - P. 649-661.
  • 14. Vital A., Laqueny A., Ferrer X. Sarcoid neuropathy: clinico-pathological study of 4 new cases and review of the literature // Clin. Neuropathol. - 2008. - Vol. 27. - № 2. - P. 96-105.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >