Системные аутоиммунные заболевания с вторич ным поражением нервной системы

В настоящее время выделена группа органонеспецифических АЗ с множественным поражением различных органов и систем организма. В этих случаях вовлечение нервной системы является только частью клинической картины и всегда носит вторичный характер. К этой группе относятся системные болезни соединительной ткани, среди которых выделяют системную красную волчанку, антифосфо-липидный синдром, системную склеродермию, идиопатические воспалительные миопатии, синдром Шегрена. К этой же группе болезней относят системные васкулиты с преимущественным поражением артерий крупного калибра (болезнь Хортона, болезнь Такаясу), среднего калибра (узелковый полиартериит) и мелкого калибра (грануломатоз Вегенера, болезнь Бехчета).

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ, lupus erythematosis, М32 по МКБ-10) - аутоиммунное ревматологическое заболевание, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических АТ к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих воспалительное повреждение кожи, суставов, внутренних органов и нервной системы [1, 2, 7]. Заболеваемость СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100 тыс. населения, наиболее часто развиваясь у женщин 15-40 лет (соотношение жен. : муж. = 10 : 1). Максимальный пик начала болезни - 15-25 лет [4]. Риск развития или обострения СКВ выше во время беременности и послеродовом периоде. Выделяют следующие варианты болезни: СКВ в пожилом возрасте, возникающий после 50 лет и протекающий благоприятно; СКВ с дебютом в молодом возрасте и менее благоприятным течением; неонатальная СКВ, развивающаяся через несколько недель или месяцев после рождения ребенка от матери, страдающей этим заболеванием; подострая кожная волчанка, отличающаяся изолированным поражением кожи; СКВ с антифосфолипидным синдромом (20-30 %); лекарственная СКВ на фоне приема изониазида, гидралазина, прокаинамида [7].

Патогенез СКВ связан с нарушениями преимущественно гуморального иммунитета и является прототипом антитело-вызванного расстройства. При СКВ обнаруживается более 100 различных АТ к различным антигенам: 1) протеинам плазмы; 2) мембранным антигенам (лимфоцитам, нейтрофилам, тромбоцитам, эритроцитам; 3) внутриклеточным цитоплазматическим компонентам (микрофиламентам, микротрубочкам, лизосомам, рибосомам); 4) ядер-ной ДНК, рибонуклеопротеинам и гистонам [7]. Преобладает (95 %) антинуклеарный фактор - гетерогенная популяция АТ, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. Достаточно специфичны (50-90 %) АТ к двуспиральной нативной ДНК и аутоантитела к малым ядерным нуклеотидам. Высокоспецифичны для СКВ аутоантитела к Sm-антигену, однако их выявляют только у 10-30 % пациентов [4]. При сочетании СКВ с антифосфолипидным синдромом выявляют волчаночный антикоагулянт и кардиолипиновые АТ. Системные нарушения при СКВ являются результатом прямого воздействия АТ и цитокинов на клеточную мембрану, формирования васкулопатии вследствие отложения иммунных комплексов в тканях и активации комплемента, а также воздействия цитотоксических Т-лимфоцитов. Предикторами СКВ рассматривают генетические факторы, включающие дефект иммунорегуляторно-го, иммуноэффекторного механизмов и влияние половых гормонов. У подавляющего числа больных имеет место сочетание нескольких факторов повреждения тканей: ишемического, иммунологического и метаболического [3]. Патоморфологически для СКВ характерны лимфоцитарная инфильтрация дермы и эпидермы, некроз базальных клеток и кератиноцитов, истончение базальной мембраны (рис. 15).

Клинические проявления СКВ характеризуются многообразием и различными вариантами течения даже у одного и того же пациента в течение болезни. Обычное начало

Микрофотография биопсии кожи при СКВ

Рис. 15. Микрофотография биопсии кожи при СКВ: отмечается лимфоцитарная инфильтрация дермы и эпидермы, некроз базальных клеток и кератиноцитов, истончение базальной мембраны заболевания с появления конституциональных симптомов в виде общей слабости, отсутствия аппетита, снижения массы тела и повышения температуры. Характерными кожными проявлениями СКВ являются эритема на носу и щеках (фигура бабочки), шее и груди (декольте) и в области крупных суставов. Типичны дискоидные очаги с гипереми-рованными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолликулов и телеангиоэктазиями [4]. Нередко встречается повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам (фотосенсибилизация), гнездная аллопеция; хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта; сетчатое леведо (при сочетании с антифосфолипидным синдрпо-мом). Специфичным (90 %) является неэрозивный полиартрит с вовлечением лучезапястных, коленных и мелких суставов кистей. Поражение внутренних органов отмечается у половины больных. Наиболее часто страдает сердце с вовлечением всех его оболочек.

Микрофотография

Рис. 16. Микрофотография: сегментарная пролиферация клубочков при люпус-нефрите

Особенно характерно развитие эндокардита Либмана-Сакса, являющегося источником кардиогенных эмболов [1]. В 75 % случаев при СКВ в разной степени страдают почки от невыраженной протеинурии до быстро прогрессирующего гломерулонефрита с сегментарной пролиферацией клубочков (рис. 16). Реже развивается волчаночный пневмонит, сухой или выпотной плеврит.

В патологический процесс у 65-89,7 % больных вовлекаются структуры ПНС и ЦНС вследствие окклюзии церебральных сосудов малого диаметра за счет их иммунокомплексного воспаления, тромбоза и васкулитов в vasa nervorum [2]. Наиболее типичными неврологическими проявлениями СКВ являются рецидивирующие ТИА, лакунарные и малые инфаркты головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, риск развития которых выше при сочетании с антифосфолипидным синдромом [7]. Часто у больных с СКВ отмечаются головные боли, соответствующие критериям головной боли мышечного напряжения и мигрени без ауры. Достаточно редко (7,3 %) отмечаются генерализованные или парциальные эпилептические приступы, асептические менингиты (1,4 %) и миелиты. Среди поражений ПНС преобладают туннельные мононевропатии срединного, локтевого, лучевого, большеберцового нервов или их сочетания. У части больных встречается краниальная или дистальная сенсорная симметричная аксонально-демие-линизирующая ПНП, изменения в шейном отделе позвоночника в виде атлантоокципитального подвывиха, узура-ции тела позвонков и дисцита. У большинства больных имеет место сочетанное поражение ЦНС и ПНС, создавая картину энцефаломиелополиневропатии [3].

Психические расстройства развиваются у 60 % больных с СКВ, которые включают реактивную депрессию, острые психозы с быстро развивающимися когнитивными нарушениями. Выделяют большие и малые критерии ней-ропсихических расстройств, связанных с СКВ. К большим диагностическим критериям относят психозы, судорожные приступы, очаговые двигательные или чувствительные нарушения, расстройства сознания. Малыми критериями считают парестезии, головные боли, псевдозастой дисков зрительных нервов, доброкачественную внутричерепную гипертензию, беспокойство, нарушение поведения. Нейро-психиатрическую СКВ устанавливают на основании одного большого или одного малого признака, подтвержденную результатами характерных лабораторных либо инструментальных исследований [2].

Диагностика СКВ основана на использовании критериев Американской ревматологической ассоциации [5].

  • 1. Фиксированная эритема на скулах, с распространением к носогубной зоне.
  • 2. Эритематозные приподнимающие бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.
  • 3. Фотосенсибилизация.
  • 4. Безболезненные изъязвления в полости рта или носоглотки.
  • 5. Неэрозивный артрит с поражением двух или более суставов, проявляющийся болью, отеком и выпотом.
  • 6. Плеврит или перикардит, подтвержденный клинически или с помощью эхокардиографии.
  • 7. Поражение почек: персистирующая протеинурия > 0,5 г/сут или цилиндрурия.
  • 8. Поражение ЦНС: судорожные приступы или психоз.
  • 9. Гемолитическая анемия, или лейкопения (< 4,0-109/л) или тромбоцитопения (< 100-109/л).
  • 10. Повышенный титр антител - анти-ДНК, анти-Sm, волчаночному антикоагулянту, кардиолипину.
  • 11. Повышение титров антинуклеарного фактора (при отсутствии приема лекарственных средств, вызывающих СКВ).

Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении 4 или более из вышеперечисленных критериев. Для диагностики СКВ с неврологическими проявлениями широко используют МРТ головного мозга для уточнения степени церебральной атрофии и (или) очагового поражения. Установлено, что при этой патологии головной мозг поражается рано, даже до установления диагноза СКВ, а признаки его страдания являются предиктором нейропсихиатрических проявлений. По данным М. Petri et al., церебральная атрофия преобладает у 18 % больных с СКВ, что высоко коррелирует с тревожным расстройством, а очаговые нарушения (напоминающие таковые при PC) обнаруживают в 8 % случаев [8].

Дифференциальный диагноз СКВ проводят с синдромом хронической усталости, фибромиалгией, нейроборрелиозом, смешанной криоглобулинемией в рамках гепатита С; системными васкулитами (грануломатозом Вегенера, узелковым полиартериитом, сывороточной болезнью); тромботической тромбоцитопенической пурпурой; ВИЧ-инфекцией; злокачественными новообразованиями; реактивными артритами; широким спектром первичных неврологических и психических заболеваний.

Лечение СКВ должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания. Исключительно важное значение имеет адекватная медикаментозная терапия. НПВС в стандартных терапевтических дозах можно применять для лечения скелетно-мышечных проявлений, лихорадки и серозита [2]. Гидроксихлорохин используют при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях. У больных с поражением нервной системы и невысокой активностью основного заболевания основное место отводится препаратам с антиоксидантным и метаболическим эффектами (актовегин, тиоктацид), высокодозными витаминами группы В (мильгамма, нейрорубин) в сочетании с антиагрегантами и вазоактивными средствами [3]. При отсутствии эффекта назначают КС. Их доза у пациентов с низкой активностью составляет 10 мг/сут; с умеренной активностью - 20-40 мг/сут; с высокой активностью -1 мг/кг/сут или 500-1000 мг внутривенно капельно [4]. Препаратом выбора лечения волчаночного нефрита или поражения ЦНС является циклофосфамид. По данным К. Dus-san et al., высокие дозы циклофосфамида (50 мг/кг в течение 4 дней) имеют преимущество над ежемесячным введением препарата в дозе 750 мг/кг [6]. С целью поддержания ремиссии препаратами выбора могут быть азатиоприн или метотрексат. При быстро нарастающем нарушении функции жизненно важных органов и отсутствии эффекта от назначения названных средств используют ПФ.

В настоящее время прогноз у больных СКВ относительно благопрятный. Выживаемость через 10 лет составляет 80 %, а через 20 лет - 60 %. К факторам неблагоприятного прогноза относят поражение почек, артериальную гипертензию, мужской пол, начало заболевания до 20 лет и высокую активность процесса.

Литература

  • 1. Клиническая неврология // Под ред М. Дж. Аминофф, Д. А. Гринберг, Р. П. Саймон. - М., 2009. - С. 365-366.
  • 2. Садоха К. А. Неврологические «маски» системной красной волчанки // ARS MEDICA. - 2009. - № 3 - С. 73-80.
  • 3. Спирин Н. Н., Буланова В. А., Пизова Н. В. Синдромы поражения периферической нервной системы и механизмы их формирования при болезнях соединительной ткани // Журн. неврологии и психиатрии. - 2005. - № 12. - С. 4-8.
  • 4. Ревматология. Клинические рекомендации // Под ред. Е. Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - С. 141-156.
  • 5. Diagnostic Criteria in Neurology / Ed. A. J. Lerner. - New York: Humana Press, 2006. - P. 133.
  • 6. Dussan K., MagderL., Brodsky R. High dose cyclophosphamide performs better than monthly dose cyclophosphamide in quality of life measures // Lupus. - 2008. - Vol. 17. - № 12. - P. 1079-1085.
  • 7. Honczarenko K., Budzianowska A., Ostanek L. Neurological syndromes in systemic lupus erythematosus and their association with antiphospholipid syndrome // Neur. Neurochir. Pol. - 2008. - Vol. 42. -№ 5.-P. 513-517.
  • 8. Petri M., Naqibuddin M., Carson K. Brain magnetic imaging in newly diagnosed systemic lupus erythematosus // J. Rheumatol. -2008. - Vol. 35. - № 12. - P. 2348-2354.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >