ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВИРУСНЫХ

ГЕПАТИТОВ

Вирусный гепатит А

Этиология. HAV идентифицирован S. Feinstone и соавт. в 1973 г. HAV — безоболочечный, сферический вирус размерами 27—32 нм, относящийся к роду Hepatovirus в составе семейства Picomaviridae. Геном вируса представлен одноцепочечной линейной РНК, содержащей около 7500 нуклеотидов. Капсид HAV состоит из множества копий каждого из четырех структурных белков — трех основных капсидных белков VP2, VP3 и VP1 и малого протеина VP4 [Martin А. 2002, 2006].

Во внешней среде он более устойчив, чем типичные пикорна-вирусы, может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре +4°С, несколько лет — при температуре —20°С, в течение нескольких недель — при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. Частичная гибель его в воде происходит в течение 1 ч при концентрации остаточного хлора 0,5—1,5 мг/л, полная инактивация — при концентрации 2,0—2,5 мг/л в течение 15 мин, а при ультрафиолетовом облучении — за 60 с.

Секвенирование участков РНК HAV позволило установить наличие 6 генотипов и нескольких подтипов. Штаммы ВГА, выделенные в России, принадлежат к варианту вируса — IA [Балаян М.С., 1999; Мукомолов С.Л., 2001]. Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим являются антитела к ВГА класса Ig М (анти-HAV Ig М). Они появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3—6 мес. Наличие анти-HAV Ig М свидетельствует о ВГА, используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Появление анти-HAV Ig G возможно с 3—4-й недели заболевания. Они позволяют оценить динамику специфического иммунитета населения. Антитела сохраняются длительно и свидетельствуют о перенесенном ВГА. Антиген ВГА обнаруживают в фекалиях больных за 7—10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания. Это используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции [Wasley А., 2006; Балаян М.С., 1999].

Эпидемиология. ВГА распространен повсеместно и характеризуется неравномерным распределением по континентам и странам, а также в пределах одной страны. В настоящее время в мире можно условно выделить регионы с высокой (Азия и Африка), средней (Южная и Восточная Европа) и низкой (Скандинавия, Центральная Европа, Северная Америка) интенсивностью циркуляции HAV. Заболеваемость ВГА коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием отдельных территорий. Во время вооруженных конфликтов, локальных и крупномасштабных войн значение ВГА резко возрастает. Это связано как с особенностями ведения современных боевых действий, так и с коммунально-бытовой необустроенностью войск, особенно с неудовлетворительным обеспечением военнослужащих доброкачественной питьевой водой. В частности, на долю ВГА при ведении боевых действий приходилось в среднем 86,1%, а по некоторым воинским частям этот показатель достигал 100% (Афганистан, Чечня).

Источником инфекции являются больные всеми формами острого инфекционного процесса. При этом наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с безжелтушными и бессимптомными формами. Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная заразительность источников инфекции отмечается в последние 7—10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. После появления желтухи частота обнаружения антигена ВГА в фекалиях резко уменьшается. Вирусемия кратковременна и эпидемиологического значения не имеет. Особенностью эпидемического процесса при ВГА является осенне-зимняя сезонность. Рост заболеваемости начинается обычно в июле — августе и достигает максимума в октябре — ноябре с последующим снижением в первой половине очередного года.

Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем. Заражающая доза крайне мала и составляет 100—1000 вирусных частиц. Вместе с тем описаны случаи парентеральной передачи ВГА, в частности во время переливания препаратов крови и ее компонентов [Weisfuse I. et al., 1990; Mannucci P. et al., 1994; Hendrickx G., 2008].

Наибольшая восприимчивость к ВГА характерна для детей. К группам повышенного риска относят различные организованные (в частности, воинские) коллективы. Иммунитет после перенесенного заболевания длительный, возможно, пожизненный. Бессимптомные формы формируют менее напряженный иммунитет, чем клинически выраженные [Wasley А., 2006; Hendrickx G., 2008].

Надежным индикатором проявлений эпидемического процесса ВГА служит специфическая иммуноструктура коллектива. При этом важным, с практической точки зрения, является вопрос о риске заболевания ВГА. Расчеты показали, что этот риск составлял 19,5% у практически неиммунных лиц и 6,5—12,5% у лиц с содержанием анти-HAV-AT в крови 1 : 200... 1 : 2000, соответственно. Лишь концентрация анти-HAV-AT, превышающая разведение 1 : 2000, обеспечивала защиту от заболевания. В то же время из пяти человек, не имевших специфической защиты (титр анти-HAV-AT менее 1 : 20), заболевал ВГА только один. Это подтверждает предположение о том, что риск развития болезни определяется не только выраженностью специфического иммунитета, но и состоянием неспецифической резистентности макроорганизма, характером его противовирусной защиты.

Патогенез. Возбудитель ВГА внедряется в организм человека обычно через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в звездчатые ретикулоэндотелиоциты, в гепатоциты и повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводит к нарушению внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. При этом объем некроза практически всегда ограничен. В гепатобиоптатах, как правило, регистрируется фокальный, пятнистый (легкие желтушные и безжелтушные формы), реже зональный (среднетяжелые формы) тип некроза печени. В дальнейшем возбудитель поступает с желчью в кишечник и затем выделяется с фекалиями из организма.

HAV обладает довольно высокой иммуногенностью и уже с первых дней болезни индуцирует специфическую сенсибилизацию лимфоцитов. Ключевое значение в элиминации вируса придается лизису инфицированных гепатоцитов NK. Анти-HAV вместе с лимфоцитами-киллерами осуществляют антителозависимый цитолиз гепатоцитов. Нарастание иммунитета ведет к освобождению организма от возбудителя, наступающему, как правило, с появлением желтухи.

Можно утверждать, что ВГА не завершается ХГ и состоянием вирусоносительства. Не свойственно ВГА и формирование злокачественных вариантов болезни. Однако на фоне предшествовавших вирусных поражений печени, при хронической интоксикации алкоголем, наркотиками, токсичными лекарственными препаратами, а также у истощенных лиц, особенно при смешанных инфекциях, наблюдаются фульминантные формы болезни [Asher L., 1995; Debray D., 1997; Shiodt F. et al., 1999; Hanna J., 2000; Snooks M., 2008].

В настоящее время обсуждается триггерная роль HAV в развитии АИГ I типа [Серов В.В., Апросина 3., 2002; Skoog S. et al., 2002].

Клиническая картина. Инкубационный период: минимальный — 7 дней, максимальный — 50 дней, чаще от 15 до 30 дней.

Начальный (преджелтушный период) обычно характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетатив-ным вариантами клинических проявлений. Продолжительность начального периода 4—7 дней.

В случае гриппоподобного варианта болезнь начинается остро, температура тела быстро повышается до 38...39°С, часто с ознобом, и держится на этом уровне 2—3 дня. Больных беспокоят головная боль, ломота в мышцах и суставах. Иногда отмечаются небольшой насморк, болезненные ощущения в ротоглотке. У курящих уменьшается или пропадает желание курить. Астенические и диспепсические симптомы выражены слабо.

Для диспепсического варианта преджелтушного периода болезни характерны снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в надчревной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Иногда учащается стул до 2—5 раз в сутки.

При астеновегетативном варианте болезнь начинается постепенно, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение.

Артралгический вариант преджелтушного периода при ВГА наблюдается крайне редко.

Смешанный вариант начала болезни проявляется чаще всего признаками нескольких синдромов.

При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. За 2—3 дня до появления желтушности склер и кожи больные замечают, что у них потемнела моча (приобрела темно-коричневый цвет), а испражнения, наоборот, стали более светлыми (гипохоличными).

Выраженность симптомов начального периода часто имеет прогностическое значение: повторная рвота, боли в правом подреберье, высокая длительная лихорадка указывают на возможное тяжелое течение вирусного гепатита в желтушном периоде и вероятность острого массивного некроза печени.

Желтушный период проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, кал — бесцветным. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевают и у значительной части больных исчезают, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда — чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера. У 15—50% больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Характерно урежение пульса. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. I тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно АлАТ, увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс. Характерны гематологические изменения: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или уменьшенная СОЭ. При серологическом исследовании крови определяются анти-HAV Ig М.

При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает «пигментный криз». Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего содержания билирубина и протромбина.

Следует подчеркнуть, что билирубинемия при ВГА в 70—80% случаев не превышает 100 мкмоль/л. Выраженное снижение содержания билирубина в крови происходит чаще всего на 2-й неделе желтухи. Одновременно наблюдается падение активности аминотрансфераз, а к 20—25 дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.

Циклическое течение ВГА наблюдается примерно в 90—95% случаев. В 5% и более инфекционный процесс приобретает волнообразный характер в виде одного или двух обострений (обычно в пределах 1—3 мес от начала болезни, иногда и позднее). Обострения проявляются усилением признаков, характерных для разгара гепатита. При этом общее состояние после улучшения вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается актив ность аминотрансфераз. При ВГА, даже с затянувшийся фазой реконвалесценции, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Однако не исключается возможность того, что в результате грубых нарушений диеты, употребления алкоголя, физического перенапряжения, интеркуррентных инфекций в 0,5—1% случаев может возникнуть рецидив болезни — возврат клинических и лабораторных признаков ВГ. Иногда наблюдаются бессимптомные рецидивы — повышение активности аминотрансфераз, появление патологических показателей осадочных проб, положительных качественных реакций мочи на уробилин и желчные пигменты при отсутствии клинических признаков ухудшения.

Легкие формы ВГА у взрослых отмечаются в 70—80%, среднетяжелые — в 20—30%, тяжелые — в 2—3% случаев. При этом имеются указания на наличие прямой зависимости тяжести заболевания от возраста [Блохина Н.П. и др., 2002; Kyrlagkitsis I. et al., 2002].

Летальные исходы наблюдаются очень редко.

Безжелтушные формы ВГА. Начальный период у большинства больных протекает по смешанному варианту. На 2—3-й день повышается температура тела до 37,3—37,8С, появляются общее недомогание, неприятные ощущения в надчревной области или в правом подреберье, тошнота, рвота, снижается аппетит. Увеличивается печень, край ее уплотняется, выступает из-под правого подреберья на 1—3 см.

В разгар заболевания общее состояние может ухудшаться, интоксикация усиливается. В этот период некоторые больные жалуются на тошноту, тяжесть в надчревной области или в правом подреберье. Может отмечаться субиктеричность склер. Наиболее чувствительным диагностическим тестом считается повышение активности аминотрансфераз в 3—5 и более раз по «печеночному типу» (активность АлАТ выше, чем АсАТ). Часто повышается активность ЛДГ, особенно пятой, «печеночной», фракции.

Клиническое течение безжелтушных форм ВГА обычно легкое и редко превышает 1 мес.

Субклинические формы ВГА. Для них характерно умеренное повышение активности аминотрансфераз при полном отсутствии клинических проявлений гепатита, за исключением возможной незначительной гепатомегалии. Субклинические и инаппарантные (выявление анти-HAV Ig М при полном отсутствии клинико-биохимических признаков) формы, как и безжелтушные, выявляются в очагах ВГ при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >