Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь вызывается специфическим возбудителем Helicobacter pylori, который является также возбудителем хронического гастрита типа В, рецидивирующее течение обусловлено персистированием этого возбудителя.

Клиническим проявлениями язвенной болезни являются боли в эпигастрии (поздние, ночные, ранние) различной интенсивности, изжога, отрыжка кислым, рвота на высоте сильных болей, приносящая облегчение, запоры. Поздние боли характерны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, антральном отделе желудка, ранние — в медиогастральном и субкардиальном отделе желудка. Боли при субкардиальном расположении язвы иррадиируют влево и вверх, что имитирует боли при патологии сердца. Расположение язвы в области большой кривизны крайне подозрительно на малигнизацию.

Физическое обследование: в фазу обострения при поверхностной пальпации может выявляться ограниченное напряжение мышц в эпигастрии, при глубокой пальпации - локальная болезненность в той же области. Иногда можно определить положительный синдром Менделя — болезненность при поколачивании в эпигастрии.

Инструментальные методы исследования.

Основной метод диагностики - эндоскопический, при котором выявляется язвенный дефект. На месте зажившей язвы определяется рубец. При рентгенологическом исследовании прямым признаком язвы является симптом «ниши», имеются косвенные признаки.

Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Маастрихтское соглашение III, 2005).

Показания к проведению эрадикационной терапии.

  • 1. Абсолютные:
    • — язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы;
    • — опухоль из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (mucosa associated limphoid tissue, MALT-лимфома);
    • — состояние после резекции желудка по поводу рака;
    • — лицам, являющимся родственниками первой линии больных раком желудка (некардиальным).
  • 2. Относительные:
    • - функциональная диспепсия;
    • - ГЭРБ;
    • - НПВС-гастропатия.

Схемы лечения

1. Терапия 1-й линии: ингибитор протонной помпы (или ранитидин, цитрат висмута) в стандартной дозе 2 раза в день плюс кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день плюс амоксициллин по 1 г 2 раза в день или метронидазол по 0,5 г 2 раза в день.

Длительность лечения составляет 14 дней, минимум — 7 дней.

Учитывая высокую резистентность Н. pylori к метронидазолу (в России 70-90%), предпочтительнее использование амоксициллина.

2. В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия 2-й линии: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день плюс висмута субсалицилат или субцитрат по 0, 6 г (0,1 г) 4 раза в день плюс метронидазол по 0,5 г 3 раза в день и тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день.

Длительность лечения составляет 14 дней, минимум — 7 дней.

  • 3. Алгоритм действия при неэффективности терапии 1-й и 2-й линии:
  • 1) определение чувствительности ко всему спектру используемых лекарственных препаратов;
  • 2) специально разработанных схем терапии третьей линии нет. Выбор терапии основан на чувствительности Н. pylori',
  • 3) возможные схемы терапии «спасения»:
    • а) ингибитор протонной помпы плюс амоксициллин по 3 г в сутки, 10-14 дней;
    • б) ингибитор протонной помпы плюс амоксициллин плюс рифабутин или левофлоксацин, 7-10 дней;
    • в) ингибитор протонной помпы плюс висмута субсалицилат или субцитрат плюс тетрациклин плюс фуразолидон, 7 дней.

Факторы риска рака желудка:

  • 1 — Helicobacter pylori;
  • — полипы желудка >0,5 см;
  • — асоциальный статус;
  • — пища, богатая нитратами;
  • — аутоиммунный гастрит;
  • — резекция желудка в анамнезе;
  • — курение;
  • — алкоголь;
  • — болезнь Менетрие (хронический гипертрофический полиаденоматоз-ный гастрит);
  • — отягощенный наследственный анамнез (аденоматозные полипы)

Локализация:

  • — антральный отдел (60—70%);
  • — малая кривизна (10—15%);
  • - кардиальный отдел (8-10%);
  • - дно желудка (1%)

РАК ЖЕЛУДКА

Клинические проявления

  • 1. «Малые признаки»:
    • — больные выглядят старше своих лет;
    • — апатичность;
    • — ранняя седина;
    • — потухший взор;
    • — большое количество бородавок на теле
  • 2. Поздние симптомы (клиническая картина определяется локализацией рака):
    • — боль в эпигастрии;
    • — немотивированное резкое похудение;
    • — потеря аппетита;
    • — рвота;
    • — дисфагия;
    • — кровотечение («кофейная гуща», алая кровь, мелена);
    • — анемия;
    • — фебрильная лихорадка неправильного типа;
    • — боли в спине (при прорастании в поджелудочную железу)

Гистологическая классификация

  • — аденокарцинома (90%);
  • — лимфома;
  • — карциноид

Рис. 4.12. Рак желудка

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >