Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

К25 Язвенная болезнь (ЯБ) - это хроническое циклически протекающее заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Характеристика заболевания: язвенная болезнь желудка; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; пептическая гастроюенальная язва после резекции желудка.

Причины гастродуоденальных язв наиболее вероятные: Н. pylori - ассоциированные язвы; НПВП - ассоциированные язвы.

Морфологический субстрат заболевания. Виды язвы: острая язва, хроническая язва. Размеры язвы: небольшая - менее 0,5 см, средняя - 0,5-1 см, крупная - 1,1 - 2 см для ДПК и 1,1-3 см для желудка; гигантская - более 2 см для ДПК и более 3 см для желудка.

Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, стадия «красного» рубца, стадия «белого» рубца; длительно не рубцующаяся, рубцовая деформация желудка или ДПК.

Локализация язвы. Желудок: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический отдел, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

Двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный отдел; передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

Характеристика функций гастродуоденальной системы: указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функций.

Осложнения

Кровотечения: легкое, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое; перфорация; пенетрация; стеноз: малигнизация.

Жалобы

Боли в эпигастральной области слева или справа от срединной линии или атипичные - за грудиной или слева от нее, в спине или правой подлопаточной области; ноющие (режущие, сверлящие или умеренные, купируются после приема антисек-реторных препаратов); ранние боли - возникающие через 30 мин. -1ч после еды; поздние - через 1,5-2 ч после еды; «голодные» - возникающие натощак и снимающиеся после приема пищи; ночные боли - возникающие в ночное время (язва двена-дцатиперсной кишки); боли, возникающие сразу или через 10-30 мин. после еды, постепенно нарастающие, сохраняются до 2 ч (язва желудка); изжога; рвота; запоры.

Объективно

Состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по бокам. Живот мягкий, умеренно болезненный в пилородоуденальной зоне, правом или левом подреберье. Печень и селезенка по краю правой реберной дуги, безболезненны. Физиологические отправления в норме.

Дифференциальная диагностика

Хронический гастрит, «предъязвенное состояние». Дуодениты при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы. Пролапс слизистой желудка в луковицу двенадцатиперст ной кишки. Язвенноподобная форма функциональной желудочной диспепсии. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: шок, стрессовые состояния. Язвы при заболеваниях, с гиперсекрецией соляной кислоты: гиперпаратиреоз, болезнь Иценко - Кушинга, синдром Золингера - Эллисона, гиперплазия клеток антрального отдела желудка. «Лекарственные язвы»: препараты с вероятным ульцерогенным действием (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты). Язвы, возникающие при заболеваниях внутренних органов: гепатогенные, панкреатогенные, при хронических заболеваниях легких, сердца, хроническом абдоминальном ишемическом синдроме. Язвенные формы рака желудка (первичноязвенная форма, блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная форма).

Обследование

ОАК: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты (при наличии осложнений), лимфоциты повышены;

при стенозе привратника: СОЭ повышена, гемоглобин снижен;

при перфорации язвы: лейкоциты повышены, СОЭ понижена, токсическая зернистость нейтрофилов;

при желудочном кровотечении (постгеморрагической анемии): эритроциты снижены, гемоглобин снижен, количество тромбоцитов и лейкоцитов изменено и др.

О AM: в пределах референтных значений.

Исследование кала на скрытую кровь: положительная при язвенных кровотечениях.

Биохимическое исследование крови: общий белок, глюкоза, билирубин, АЛТ, холестерин, железо; при стенозе привратника: общий белок снижен; при перфорации язвы: билирубин повышен, у-глобулины повышены, АЛТ повышена; при перитоните: мочевина повышена.

Исследование крови. Anti-H.pylori IgA и Anti-H.pylori IgG выявляются через 3-4 нед. после инфицирования. Anti-H.pylori, метод ИФА: диагностика эрадикации по снижению титра антител в сроки 4-6 нед.

Исследование кала на ДНК H.pylori методом ПЦР. В кале выявляют ДНК Helicobacter pylori. Уреазный дыхательный тест (УДТ) на H.pylori: обнаружение аммиака в выдыхаемом воздухе в норме - до 1%.

Гистологическое и цитологическое исследование биопта-та: выявление H.pylori, дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв.

pH-метрия. Повышение секреции: типичное течение язвенной болезни в 50% случаев. Понижение секреции: длительное течение язвенной болезни, острые язвы на фоне расстройств питания.

Ахлоргидрия - при злокачественных язвах.

Рентгенография грудной клетки (обязательное обследование).

Рентгеноскопия желудка: симптом «ниши» - тень от контрастной массы, заполнившей язвенный дефект; косвенные признаки: жидкость в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм, дуо-дено-гастральный рефлюкс (не выявляет основные формы гастрита, но имеет дифференциально-диагностическое значение).

ЭГДС. Стадии обострения хронической язвы по ЭГДС-диагностике и их характеристика (А.В. Калинин, 2004).

Оценка результатов эндоскопического исследования

I. Стадия обострения:

1. Хроническая язва в стадии острых краев. Язва округлой или овальной формы, края высокие, подрытые.

Форма язвы симметричная или асимметричная (край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, а край, обращенный к привратнику, сглаженный, пологий).

Края язвы дают контактное кровотечение. Язва глубокая из-за повреждения слизистой оболочки (СО), подслизистого слоя и мышечной оболочки и выраженного околоязвенного отека стенки.

Дно язвы покрыто фибринозным налетом, обычно желтого цвета (окрашивается желчью), может быть белого, сероватобелого, темно-коричневого или черного цвета - после кровотечения. СО вокруг язвы обычно гиперемирована и отечна.

  • 2. Хроническая язва в стадии плоских краев. Гиперемия не выражена, язва более плоская, неправильной формы из-за конвергенции складок СО к краям. Гиперемия и отек околоязвен-ной СО заметно уменьшаются.
  • 3. Хроническая язва в стадии рубцевания. Язвенный дефект овальный или щелевидный, возможна перешнуровка по центру. Небольшая околоязвенная гиперемия и инфильтрация. Дно язвы очищено, имеются грануляции.

II. Стадия стихающего обострения: стадия красного рубца. Хроническая язва в стадии красного рубца.

На месте язвы участок ярко-красного цвета с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гиперемии вокруг. Рубец линейной или звездчатой формы.

III. Ремиссия: стадия белого рубца.

Хроническая язва в стадии белого рубца.

При глубоких язвах через 2-3 мес. на месте красного рубца появляется белесоватый рубец. При поверхностных язвах, легком течении заболевания место рубца во время проведения последующих эндоскопических исследований может не определяться.

Контрольные ЭГДС для оценки эффективности лечения проводятся в следующие сроки: при язве размером менее 0,5 см через 2 нед. от начала лечения; при язве 0,5-1,0 см через 1 мес.; при язве более 1,0 см контроль через 1,5 мес.

Бактериологическое обследование биоптата: обнаружение Н. pylori.

Эндосонография (УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки): определяют локализацию, размеры и глубину язвы, околоязвенную инфильтрацию, пенетрацию, регионарные лимфатические узлы; исключают рак желудка, лейомиому, лейомиосаркому. Исследование проводится специальным эндоскопом с ультразвуковым датчиком на дистальном конце аппарата.

УЗИ желудка: позволяет оценить четырехслойную структуру стенки желудка с идентификацией слизистого, подслизистого, мышечного и серозного слоев, распространение язвенного процесса, доброкачественные и злокачественные язвы, распространенность опухоли по слоям вглубь и ее протяженность.

УЗИ брюшной полости: реактивный панкреатит, дуоденит, холецистит, дифференциально-диагностическое значение.

Лечение

Режим амбулаторный. Госпитализация при впервые выявленной язве желудка, осложненном и часто рецидивирующем течении, выраженном болевом синдроме, не купирующимся амбулаторно, при язве на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

Диета № 1. Питание дробное 6 раз в сутки. Запрещены острые приправы, маринованные, копченые, жареные блюда.

Язвенная болезнь, ассоциированная с Н. pylori

• омепразол 20мг2 раза в день с метронидазолом 400 мг 3 раза в день 7 дней (пантопразол 40мг2 раза в день или ланзопразол 30мг2 раза в день икларитро-м и ц и н 250 мг 2 раза в день или другие варианты трех- или четырехкомпо- нентной схемы). Оценка эрадикации через 1,5 мес. после окончания курса антихеликобактерной терапии двумя диагностическими методами.

Язвенная болезнь, не ассоциированная с Н. pylon.

• Антациды. Назначают 3-4 раза в день за 30 мин. -1ч до еды и на ночь.

Антациды монокомпонентные. Алюминия гидроокись таб. 0,5 г; фосфалюгель, альфогель, гастерин пакеты по 16 г; магальдрат (магалфил) таб. 0,8 г; си мал-драт (гелусилдак) таб. 0,5 г; суспензия пакеты 12 мл; т и -сацид таб. 0,5 г. Антациды комбинированные. Альмагель 1 доз. ложка 4 раза в день; а л ю м а г таб. 0,4 г; а н а ц и д пакеты 5 и 10 мл; коалгель пакеты 60 мл; маалокс таб. 0,8 г, пакеты 15 мл; ренни таб. жевательные 0,72 г; т а м с таб. 0,2 г.

  • • Холиноблокаторы. Метациния йодид (метацин) таб. 0,002 г/сут. или 1 мг 1 мл 1-2 раза в сутки в/м; гиосцина бутил бромид (бускопан) 10 мг/сут.; пирензепин (гастроцепин) 25-50 мг 2 раза в день.
  • • Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Низатидин (аксид капсулы 150-300 мг/сут.; ранитидин (гистак) 300-600 мг/сут. или 25 мг 1 мл в/м 1-2 раза в сутки; ранитидин 150-300 мг/сут. или 25 мг 1 мл 2 раза в сутки в/м; рокса-тидин (роксан) 75-150 мг/сут.; фамотидин (квамател) 20-40 мг/сут.; ле цеди л 20-40 мг/сут.; циметидин (гис-тодил, примамет) 200 мг/сут.; симесан, тагамет 200-400-800 мг/сут.; ранитидин + висмута нитрат (пилорид) 0,4-0,8 г/сут.
  • • Ингибиторы протонового насоса (блокаторы ИПП): омепразол (зероцид, лосек, мапс, гастро зол) 20-40 мг/сут., эзомепразол (нексиум), ланзопразол (ланзап, ланзоптол), пантопразол (контролок), рабепразол (париет).
  • • Гастроцитопротекторы (средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку). Висмута трикалия дицитрат (вентрисол, де-нол, трибимол) 125-250 мг/сут.; сукральфат (алсукрал, вентер) 0,5-1 г/сут.; мезопростол (аналог простагландина Е), сайто-т е к 200 мкг/сут.

Стандарты лечения язвенной болезни

Лекарственные комбинации и схемы эрадикации HP (используется одна)

Семидневные схемы эрадикации

1. Омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч с обязательным интервалом в 12 ч) + кларитромицип (клацид) 250мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) -500 мг 2 раза в день в конце еды.

  • 2. Омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) -20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) - 1,0 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) -500 мг 2 раза в день в конце еды.
  • 3. Пилорид (ранитидин, висмут цитрат) - 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид)-250 мг, или тетрациклин 500 мг или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 400-500 мг 2 раза в день с едой.
  • 4. Омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день (утром, не позже 8 ч и вечером, не позже 20 ч с обязательным интервалом в 12 ч) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, денол и др. аналоги) - 120 мг 3 раза за 30 мин. до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды, или т и -н и д а з о л 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин, или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Десятидневные схемы эрадикации HP

  • 1. Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид)-40 мг2 раза в день утром и вечером (не позже 20 ч) с обязательным интервалом в 12ч + гастростат (в состав гастростата входят калиевая соль двузамещенного цитрата висмута - 108 мг в таб. + тетрациклина гидрохлорид 250 мг в таб. + метронидазол 200 мг в таб.) - 5 раз в день после еды.
  • 2. Комбинированный препарат для эрадикации - пило-б акт, включает омепразол, кларитромицин и тинидазол.

Продолжительность стационарного лечения больных при язве желудка и дуоденальной язве - 20 - 30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней.

После окончания комбинированной эрааикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 нед. при дуоденальной и 7 нед. при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

  • • ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 ч;
  • • фамотидин (гастросидин, квамател. ульфа-мид, фамоцид и др. аналоги) - 40 мг в 19-20 ч.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, не ассоциированных с HP

В прицельных биоптатах, взятых в антральном отделе и теле желудка, - отрицательные морфологический и уреазный тесты.

Цель лечения - купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы (используется одна)

  • 1. Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19 - 20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерингель и др ) в качестве симптоматического средства.
  • 2. Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфа-мид, фамоцид) -40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерингель и др.) в качестве симптоматического средства.
  • 3. Сукральфат (вентер, сукратгель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.

Эффективность лечения при язве желудка и дуоденальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве - через 4 нед. Требования к результатам лечения: купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4 нед. после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.

Показания к хирургическому лечению - после консультации с хирургом.

Экспертиза трудоспособности.

Лист нетрудоспособности при обострении - на 12-25 дней.

Активное наблюдение

Осмотр врачом общей практики 2 раза в год. Осмотры врачами-специалистами по показаниям. Профилактическое обследование 1 раз в год. Оздоровление образа жизни: улучшение психосоциальной адаптации; улучшение условий труда; отказ от вредных привычек; организация рационального питания (полноценное питание, за исключением трудно перевариваемых продуктов - жиры, сметана, сливки и продуктов, вызывающих брожение: цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и др.).

Препараты с побочным ульцерогенным действием принимать под наблюдением врача.

Медикаментозное лечение

Профилактическое лечение начинать за 1 мес. до предполагаемого начала обострения. Продолжительность курса лечения в зависимости от тяжести и длительности предшествующего рецидива от 1 до 3 мес. Рекомендуется прием невсасывающихся антацидов: викадин, маалокс, фосфалюгель и др.

Пролонгированное профилактическое лечение с помощью антисекреторных средств (блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы) в настоящее время практически не проводится из-за недостаточной эффективности и их побочных действий при длительном применении.

Наблюдение прекращают при отсутствии обострений в течение трех лет.

Профилактическое лечение полностью не предупреждает появление рецидивов. Возможны «бессимптомные» обострения заболевания. Требуется ежегодный ЭГДС-контроль.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >